（様式１）

令和　　年　　月　　日

衝突被害軽減ブレーキ搭載証明書
　　　　　　　　　　　　　
自動車製作者もしくは自動車販売会社等の
名称または会社名　　　　　　　　　　　　　　印
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

以下の自動車について、道路運送車両の保安基準の細目を定める告示に規定された　衝突被害軽減ブレーキの技術基準に適合した装置を備えていることを証明する。

登 録 番 号	

車 台 番 号	

装  置  名	

備　　考